A colocação do cateter é, geralmente, realizada sob orientação ecográfica devido às vantagens significativas que esta proporciona, permitindo:
- Escolher o vaso-alvo ideal para um resultado clínico bem-sucedido.
- Realizar uma avaliação prévia à punção, identificando complicações potenciais e confirmando a viabilidade e características do vaso.
- Aumentar a taxa de sucesso durante a punção vascular.
Por estas razões, o acesso venoso central guiado por ecografia é atualmente considerado o padrão de cuidados.
DUAS FASES ESSENCIAIS NA CANULAÇÃO VENOSA CENTRAL
- Avaliação pré-procedimento, que permite identificar variantes anatómicas e determinar o acesso venoso central mais adequado.
- Técnica de punção.
CARACTERÍSTICAS IDEAIS DE UM ACESSO VENOSO CENTRAL
Segundo a Sociedade Espanhola de Cuidados Intensivos Pediátricos, as características ideais são:
- Maior calibre possível.
- Baixa variabilidade do diâmetro com a respiração.
- Baixo risco de complicações mecânicas.
- Menor risco de infeção ou trombose do cateter.
- Facilidade de punção guiada por ecografia no plano.
- Local de saída confortável para o paciente e para a manipulação pela equipa.
- Técnica fácil de aprender e com elevada taxa de sucesso.
PREPARAÇÃO EM CAMPO ESTÉRIL
Depois de decidido qual a veia a ser puncionada, é hora de preparar o local e o paciente.
- Posicionar e monitorizar adequadamente o paciente. Em pediatria, este procedimento é geralmente realizado sob anestesia geral ou sedação inalatória.
- Colocar o ecógrafo alinhado com a posição do operador.
- Limpar a pele do paciente com solução antisséptica.
- Realizar higiene das mãos e vestir bata e luvas estéreis.
- Colocar campos estéreis para cobrir toda a superfície de trabalho.
- Com ajuda de outra pessoa, cobrir a sonda do ecógrafo com uma cobertura estéril. Lubrificar previamente a sonda com gel (estéril ou não, consoante os recursos) e inseri-la na bolsa estéril, fixando os elásticos do kit na base da sonda.
- Fixar o cabo da sonda no campo estéril com adesivo, para evitar quedas acidentais.
CONEXÃO COM O ACESSO VENOSO CENTRAL
Após abrir o material:
- Lavar o sistema do cateter com solução salina estéril até observar refluxo da solução pela extremidade do cateter.
- Manter todos os lúmens pinçados, exceto o distal.
- Retirar a bainha do fio-guia e verificar o seu deslizamento adequado.
- Encher uma seringa com solução salina estéril e conectá-la ao abocath 20–24G.
- Aplicar gel estéril fora da bainha do ecógrafo para melhorar o contacto com a pele.
- Posicionar a sonda ecográfica sobre a pele com orientação longitudinal ou transversal, consoante a veia a ser puncionada, utilizando a mão não dominante.
- Uma vez centrada a imagem venosa no ecrã (plano transversal) ou ao longo do ecrã (plano longitudinal), pegar na seringa com agulha com a mão dominante e, num ângulo de 45°, realizar uma incisão ao nível da marcação central (abordagem fora do plano) ou numa das laterais da sonda (abordagem no plano), sempre sob visualização ecográfica direta e em tempo real.
- Durante o avanço da agulha, aspirar continuamente até visualizar a entrada no vaso (por ecografia) e o retorno de sangue venoso escuro.
- Soltar o ecógrafo e estabilizar a agulha com a mão não dominante.
- Com a mão dominante, remover a seringa e introduzir o fio-guia pela agulha com movimento suave, mantendo uma extremidade visível.
- Confirmar ecograficamente, em plano longitudinal, a presença do fio-guia no lúmen vascular. Se confirmado, prosseguir com vigilância eletrocardiográfica para detetar possíveis arritmias que exijam recuo do fio.
- Utilizando a técnica de Seldinger, introduzir o cateter sobre o fio-guia, evitando torções. Quando o fio-guia emergir pela extremidade livre do lúmen do cateter, avançar o cateter até à profundidade desejada e retirar o fio-guia.
- Aspirar com seringa todos os lúmens para verificar a permeabilidade. Se permeáveis, lavar com solução salina estéril ou heparina diluída (consoante protocolo) e manter os lúmens fechados.
- Suturar as abas do cateter à pele com fio de nylon 3.0, limpar a área com solução antisséptica e aplicar penso estéril.
Após a canulação, deve-se verificar a localização da extremidade do cateter por radiografia torácica ou ecografia (mais recomendada em pediatria), bem como descartar complicações como pneumotórax ou derrame pericárdico.
MONITORIZAÇÃO ECOGRÁFICA DA PUNÇÃO E POSICIONAMENTO
Verificação da posição do fio-guia
A confirmação ecográfica da posição do fio-guia é uma técnica amplamente disponível, fácil de executar e não requer formação avançada.
A punção e dilatação arterial acidental continua a ser uma complicação grave, potencialmente associada a morbilidade ou mortalidade, que pode ser prevenida ou eliminada com a verificação ecográfica.
O fio-guia deve ser visualizado no interior da veia após a inserção, podendo a verificação ser repetida para garantir que não houve torção, perfuração vascular ou canulação de um vaso errado (particularmente em acessos superiores).
Para isso, posiciona-se a sonda em plano longitudinal sobre o trajeto do fio.
Verificação da posição da extremidade do cateter
Esta verificação é essencial, já que uma posição intracardíaca ou muito alta pode provocar complicações graves. A localização da ponta do cateter pode ser confirmada por radiografia ou por análise da forma de onda da pressão venosa central.
- Em acessos superiores (jugular ou subclávia), a ponta ideal situa-se no terço inferior da veia cava superior.
- Em acessos inferiores (femoral), a ponta deve estar na junção cavo-auricular.
Pode-se utilizar uma sonda linear ou convexa de 2–6 MHz.
Inicialmente, deve excluir-se a posição intracardíaca através da janela subxifoide, obtendo um plano de quatro câmaras.
Este plano permite visualizar se a ponta se encontra na junção cavo-auricular.
Se não for visível nesta janela, deve utilizar-se uma abordagem paraesternal direita ou supraclavicular. Caso a ponta continue não visível, considera-se mal posicionada.
Autor: Vygon Campus
