Medicamentos citotóxicos e os profissionais

Os medicamentos perigosos constituem um risco para todos os profissionais de saúde que os manipulam.

As recomendações e regulamentos mais recentes incentivam fortemente o uso de equipamento de proteção indidivual (EPI) adequados e dispositivos de transferência em sistema fechado que reduzam significativamente o risco de contaminação durante a preparação e administração de medicamentos citotóxicos.

Os medicamentos perigosos constituem um risco para todos os profissionais de saúde que os manipulam.

Os medicamentos citotóxicos ou medicamentos perigosos são normalmente utilizados nos serviços de oncologia, durante a quimioterapia para o tratamento do cancro. Podem também ser utilizados noutros serviços, como reumatologia, dermatologia e cirurgia do aparelho digestivo. Os medicamentos citotóxicos também podem ser administrados no domicílio do paciente através de dispositivos portáteis e autónomos.

Os medicamentos perigosos interferem na síntese do ADN e no metabolismo das células cancerígenas, com o objetivo de as destruir. O seu modo de ação não é seletivo, pelo que atacam todas as células, incluindo as saudáveis. Alguns destes medicamentos podem ter efeitos mutagénicos, teratogénicos ou carcinogénicos e ser tóxicos para a reprodução.

A exposição profissional a substâncias perigosas, seja em hospitais ou em domicílio, pode ocorrer em todas as fases da sua utilização. Por conseguinte, devem ser tomadas medidas de prevenção colectiva e individual para reduzir a exposição do pessoal a esses produtos.

Um inquérito realizado conjuntamente pela Associação Francesa de Enfermeiros Oncologistas (AFIC) e pela Vygon, envolvendo enfermeiros franceses que trabalham em unidades oncológicas, sublinhou a necessidade urgente de adotar novas práticas, pois não há dúvida de que a proteção dos profissionais de saúde é uma prioridade máxima.

Como é que se pode ser contaminado por medicamentos citotóxicos?

A principal fonte de contaminação é o contacto com a pele. A contaminação também pode ocorrer por via respiratória, através da inalação de aerossóis líquidos ou sólidos, microgotículas ou poeiras contendo produtos de quimioterapia. A contaminação pela via digestiva, por exemplo, tocando na boca com as mãos ou com objetos contaminados, também é uma possivel fonte de exposição.

Quais são os efeitos adversos dos medicamentos perigosos?

O efeito mutagénico dos medicamentos citotóxicos nas enfermeiras que administram medicamentos antimitóticos foi demonstrado na revista médica The Lancet há mais de 40 anos (1).

Até à data, mais de uma centena de estudos evidenciaram o risco para os profissionais de saúde que administram quimioterapia desenvolverem efeitos adversos devido à sua exposição a medicamentos citotóxicos. Esses efeitos adversos podem ser moderados, agudos ou graves, levando, às vezes a modificações genéticas.

Nos últimos 20 anos, foram também publicados estudos científicos que sugerem um risco acrescido de as enfermeiras expostas a medicamentos contra o cancro desenvolverem cancro ou sofrerem um aborto espontâneo (3-4).

Na Europa, mais de 7,3 milhões de enfermeiros, homens e mulheres, são expostos todos os anos a medicamentos perigosos, cancerígenos ou mutagénicos ou tóxicos para a reprodução.

[1] Falck K, Grôhn P, Sorsa M, Vainio H, Heinonen E, Holsti LR.Mutagenicity in urine of nurses handling cytostatic drugs. Lancet 1979. [2] Undeger U, Basaran N, Kars A, Gu¨c¸ D. Assessment of DNA damage in nurses handling antineoplastic drugs by the alkaline COMET assay. Mutat Res 1999. [3-4] Sessink PJ, Bos RP. Drugs hazardous to healthcare workers.Drug Saf 1999;Ratner PA, Spinelli JJ, Beking K. Cancer incidence and adverse pregnancy outcome in registered nurses potentially exposed to antineoplastic drugs. BMC Nurs 2010

Foi demonstrado que os enfermeiros que trabalham em ambulatório e que manipulam grandes quantidades de medicamentos durante a administração de quimioterapia apresentam níveis mais elevados de danos genéticos do que outras populações de enfermeiros.

De acordo com Occupational Safety and Health Administration (EU-OSHA), estas substâncias apresentam os factores de risco químico mais perigosos no contexto dos cuidados de saúde. Em 2018, um estudo realizado entre profissionais de saúde que trabalhavam em diferentes contextos e que tinham de manusear medicamentos perigosos revelou que os enfermeiros que trabalhavam em unidades oncológicas estavam mais frequentemente expostos a medicamentos citotóxicos do que o pessoal que trabalhava na unidade responsável pela preparação e reconstituição desses mesmos produtos. Amostras citotóxicas positivas foram encontradas na urina de 55% dos 104 enfermeiros participantes do estudo.

Quais são as medidas de prevenção de riscos mais eficazes nos EUA e na Europa?

Apesar da ampla utilização nas unidades de preparação centralizada das farmácias, de equipamentos de proteção individual (EPI), unidades isoladoras, armários de segurança de fluxo laminar e robôs de preparação automática, bem como de Dispositivos de Transferência em Sistema Fechado (DTC) e de Sistemas de Segurança Fechados para Administração (SSA), que visam limitar o risco de inalação, ingestão e contacto com a pele por parte dos técnicos de farmácia, a utilização desses DTC/CSA é muito limitada, ou, nalguns casos, inexistente, em instalações ambulatórias e em contextos hospitalares, apesar de organismos reconhecidos como o National Institute of Occupational safety and Health (NIOSH), a Farmacopeia dos Estados Unidos (USP 800), a 'American Society of Clinical Oncology (ASCO) e o Parlamento Europeu terem publicado textos oficiais que recomendam a utilização destes sistemas para reduzir o risco de exposição aquando da administração de medicamentos perigosos.

Nos EUA, a USP 800, que entrou em vigor em 1 de dezembro de 2019, tornou obrigatória a utilização de CSTDs/CSSA para a administração de quimioterapia, embora continue a ser uma simples recomendação para a preparação desses tratamentos.

A recente alteração da Diretiva Europeia 2004/37/CE (Diretiva DMC) e a recomendação europeia "Guidance for the safe management of hazardous medicinal products at work", publicada em abril, também recomendam, entre outras medidas de proteção, a utilização de dispositivos de transferência em sistema fechado para reduzir a exposição dos profissionais de saúde "a um nível tão baixo quanto razoavelmente possível" (princípio ALARA). No entanto, verifica-se que estas recomendações ainda só raramente são aplicadas e que, em muitos países, a adoção de CSTDs/CSSA é baixa.

Como classificaria o seu conhecimento dos riscos de contaminação associados à quimioterapia?: Cerca de 49% dos inquiridos classificaram o seu conhecimento dos riscos de contaminação como bom ou excelente.

Como classificaria o seu conhecimento dos estudos clínicos que abordam os riscos de contaminação?: Apenas 12 % basearam efetivamente os seus conhecimentos nos resultados de estudos clínicos. A profissão de enfermeiro ainda não está suficientemente empenhada numa enfermagem baseada na evidência, preferindo confiar nos protocolos institucionais - evidência sem conhecimento - ou no boca a boca.

Como classificaria o seu conhecimento das recomendações oficiais sobre medidas de proteção para a administração de medicamentos?: 52% dos inquiridos classificaram o seu nível de conhecimento como baixo ou moderado no que respeita às recomendações oficiais. Exigem um acesso mais fácil e uma divulgação mais alargada da informação relevante.

Quais as dificuldades com que se depara enquanto enfermeiro exposto a riscos citotóxicos?

As principais dificuldades manifestadas foram a falta de formação sobre os riscos (para 38% dos inquiridos) e a falta de informação (42%).

As outras dificuldades descritas referiam-se principalmente a:

a falta de monitorização dos artigos mais recentes sobre o assunto,
a ausência de acompanhamento especifico por parte da medicina do trabalho,
riscos associados à administração de quimioterapia durante a gravidez e o período fértil,
manuseamento de tratamentos orais,
gestão dos dejectos,
conhecimentos insuficientes sobre equipamento seguro,
não fornecimento de equipamento de proteção suficiente por parte de algumas instalações.

Que práticas adota na administração da quimioterapia?: A maioria dos inquiridos confirmou que usava EPI quando administrava quimioterapia e cumpria as boas práticas; no entanto, muitos ainda não se protegem adequadamente ou raramente usam CSTDs/CSSA para se protegerem contra riscos químicos. No entanto, todos eles estavam conscientes do risco potencial de contaminação por inalação, ingestão ou contacto com a pele em todas as fases do tratamento.

Para além da questão da proteção dos profissionais de saúde que manuseiam produtos citotóxicos, este questionário também visava abordar o manuseamento das linhas de infusão. No que respeita à purga sistemática das linhas de infusão no final do tratamento, as respostas mostraram que os protocolos de lavagem eram geralmente bem aplicados. No entanto, os volumes de enxaguamento, na ausência de um estudo científico de referência, são bastante heterogéneos e variam consoante os estabelecimentos e/ou operadores, e não garantem a eliminação total das moléculas citotóxicas na tubagem uma vez purgada. conforme demonstrado por trabalho recente da equipa de farmácia da Oncopole Toulouse [15].

Que conclusões se podem tirar deste inquérito?: A análise deste questionário mostra o caminho que ainda temos de percorrer para tornar a administração de medicamentos citotóxicos segura para os enfermeiros. O caminho a seguir passa por uma formação e uma informação ampla, que integrem os resultados dos estudos clínicos sobre este grande problema que afeta a prática quotidiana. Os regulamentos devem também corresponder às necessidades em matéria de saúde e segurança no local de trabalho. No futuro, é essencial manter esta questão na ordem do dia, a fim de introduzir as mudanças necessárias.

Neste contexto, qual é a missão do grupo de especialistas?: Cytoprevent é um grupo de trabalho que reune especialistas internacionais de diferentes especialidades afetadas pelos riscos de exposição a substâncias tóxicas, liderado por Paul Sessink. O grupo Cytoprevent tem por missão ajudar a desenvolver os principais pontos de reflexão sobre estas questões, sugerir ações concretas destinadas a acelerar a sensibilização dos agentes locais e levar a comunidade europeia a reforçar as suas disposições regulamentares nestes domínios, seguindo o exemplo dos EUA, que estão muito à frente do resto do mundo. Nesta perspetiva, o grupo Cytoprevent solicitou recentemente a vários deputados europeus a adoção de um novo acrónimo - CSSA, sigla de Sistema Fechado de Segurança para Administração - nos textos regulamentares e na utilização quotidiana, para facilitar a identificação e a qualificação dos dispositivos de sistema fechado para a administração de medicamentos citotóxicos, por oposição ao termo "sistema fechado", ou CSTD, que pode ter significados diferentes e é uma fonte potencial de confusão para os profissionais de saúde e os legisladores.