Qual é o comprimento ideal para o cateter venoso central?

COMPLICAÇÕES MECÂNICAS ASSOCIADAS À INSERÇÃO DO CVC

O posicionamento incorreto da extremidade do cateter leva a diferentes complicações, algumas delas muito graves:

• Tamponamento cardíaco. 1
• Perfuração cardíaca, parede do vaso e erosões cardíacas. 1
• Lesão da válvula tricúspide. 1
• Lesão maligna da aurícula. 1
• Arritmias ventriculares. 1
• Pneumotórax. 1
• Hemotórax. 1
• Trombo. 1
• Infeção. 1

PORQUE OCORREM TROMBOS E INFEÇÕES NA COLOCAÇÃO DE CATETER VENOSO CENTRAL?

Quando os cateteres não são inseridos a uma profundidade adequada, podem facilmente sair da veia cava superior, aumentando potencialmente o risco de formação de trombo e/ou infeção.1

PORQUE OCORRE A PERFURAÇÃO DA PAREDE DO VASO E DO CORAÇÃO NA COLOCAÇÃO DE UM CVC?

A perfuração pode ocorrer imediatamente durante o procedimento, devido à inserção de um fio-guia, dilatador ou cateter. 1

Mas também pode ocorrer tardiamente devido ao avanço do cateter com o movimento do corpo ou da erosão tecidular causada pelo choque da extremidade do cateter com o vaso ou parede cardíaca, que é agravada durante as contrações cardíacas. 1

PORQUE É QUE OCORREM ARRITMIAS, TAQUICARDIA VENTRICULAR OU FIBRILHAÇÃO DURANTE A COLOCAÇÃO DE UM CATETER VENOSO CENTRAL?

Quando a inserção do cateter é excessiva, podem ocorrer arritmias, incluindo batimentos prematuros auriculares e ventriculares, taquicardia ventricular ou fibrilhação. Estes distúrbios do ritmo resultam geralmente da resistência à supressão do fármaco e requerem a remoção do cateter. 1

COMPRIMENTO DO CATETER: RECOMENDAÇÕES

Existem diferentes recomendações para reduzir riscos, como a perfuração cardíaca ou vascular, incluindo a omissão do cateter biselado ou de extremidade dura, bem como evitar a abordagem do lado esquerdo, que está associada a um maior risco de complicações ou a imobilização do cateter. 1

No entanto, o método mais eficaz consiste em colocar a extremidade do cateter extracardíaco na veia cava superior e confirmar a colocação através de radiografia do tórax. 1

ONDE DEVE SER COLOCADA A EXTREMIDADE DO CATETER?

Um cateter venoso central é um cateter cuja extremidade está localizada no terço proximal da veia cava superior, na aurícula direita ou na veia cava inferior. Estes cateteres podem ser inseridos através de uma veia periférica (PICC e FICC) ou de uma veia central proximal (CICC), geralmente a veia basílica, femoral, jugular interna ou subclávia. 2

ÁREAS DE IMPORTÂNCIA PARA A COLOCAÇÃO DE UM CVC

Apesar de existirem discrepâncias entre as diferentes diretrizes, todas as recomendações concordam que a posição correta é entre o terço inferior da veia cava superior e a parte superior da aurícula direita, uma vez que é aqui que se encontra o maior fluxo.

Para colocar um cateter, a primeira coisa a pensar é onde queremos que a extremidade do nosso cateter seja localizada. Algumas diretrizes falam de três áreas para as quais a extremidade do cateter deve ser orientada: 1,10,11

• Zona A: representa a área inferior da veia cava superior e a área superior da aurícula direita. Nesta zona, é possível colocar cateteres paralelos ao vaso pelo lado esquerdo. Os CVC’s colocados do lado direito devem, idealmente, ser deslocados para a zona B. 1,10,11
• Zona B: representa a área em torno da junção das veias inominadas esquerda e direita e da veia cava superior. Esta é uma área adequada para cateteres colocados a partir do lado direito. Os cateteres colocados do lado esquerdo entrarão nesta área num ângulo acentuado, aumentando o risco de colisão com a parede lateral da veia cava superior. Por isso, idealmente, devem ser avançados em direção à zona A. 1,10,11
• Zona C: representa a veia inominada esquerda proximal à veia cava superior. Esta é uma zona adequada para fluidoterapia e monitorização PVC (Pressão Venosa Central) a curto prazo, mas não para infusões inotrópicas ou utilização a longo prazo. 1,10,11

ANATOMIA RELEVANTE PARA A CANULAÇÃO VENOSA CENTRAL

Para calcular o comprimento ideal do nosso cateter venoso central, é essencial conhecer as estruturas adjacentes e próximas do acesso selecionado. Abaixo estão os acessos venosos centrais mais comuns: veia jugular interna e veia subclávia.

VEIA JUGULAR INTERNA

A anatomia de superfície essencial é composta pelos limites do triângulo de Sedillot: delimitado inferiormente pela clavícula e medial e lateralmente pelas cabeças esternal e clavicular do músculo esternocleidomastoideo. 3,4

Geralmente é possível palpar a artéria carótida perto do lado lateral da cabeça esternal do esternocleidomastoideo. A veia jugular interna é geralmente superficial e lateral à artéria carótida. No entanto, deve notar-se que a relação posicional dos vasos varia consoante a posição da cabeça e do pescoço. 3,4

No paciente acordado em decúbito dorsal, os limites deste triângulo são acentuados pela elevação ativa da cabeça. No caso do paciente obeso ou não cooperante, o triângulo é melhor definido pela palpação inicial da traqueia e, em seguida, passando os dedos lateralmente sobre a cabeça esternal do esternocleidomastoideo em direção à depressão do triângulo.

Os trajetos profundos das veias jugulares internas esquerda e direita não são simétricos. Enquanto a veia jugular interna direita tem um trajeto direto por baixo da veia cava superior, a veia jugular interna esquerda segue para a direita depois de se juntar à veia subclávia esquerda para se tornar a veia inominada, e a veia inominada segue posteriormente para baixo à medida que se junta à veia cava superior. 3

A veia jugular interna direita é geralmente preferida à esquerda para canulação devido ao seu maior diâmetro e porque permite um trajeto mais direto para a veia cava superior. 3

Comprimento do cateter colocado na veia jugular interna

Em geral, recomenda-se uma medida de 15 cm para a veia jugular interna direita e de 18 cm para a veia jugular interna esquerda 7. No entanto, cada paciente é diferente, pelo que é importante ter em conta as particularidades individuais. Além disso, é importante realizar sempre a exploração e a canulação sob orientação de ecografia, uma vez que isso nos permitirá evitar muitos riscos e aumentar a taxa de sucesso.

Outro método baseia-se em pontos de referência, que podem ser vistos na ilustração acima. Consiste em fazer uma marca (ponto A) na cabeça esternal da clavícula direita, no ponto mais proeminente da clavícula. A marca seguinte (ponto B) é feita no ponto médio da linha perpendicular do ponto A à linha que liga os dois mamilos. A última marca é o ponto de inserção da agulha (ponto I). Somando a distância do ponto I ao ponto A e do ponto A ao ponto B e subtraindo 0,5 cm, obtém-se o comprimento ideal do cateter para a paciente. 9

Finalmente, existem também fórmulas que nos podem ajudar a escolher o comprimento ideal do nosso cateter, no caso da veia jugular interna 8:

• Veia jugular interna direita: (altura/10) – 1cm
• Veia jugular interna esquerda: (altura/10) + 4cm

Veia subclávia

O objetivo da punção venosa da subclávia é passar a agulha abaixo da clavícula e acima da primeira costela 3. Por ordem, de anterior para posterior, são: a clavícula, a veia subclávia, o músculo escaleno anterior e a artéria subclávia 5.

A abordagem mais comum é infraclavicular, com dois locais de inserção comuns: 1 a 2 cm abaixo da clavícula, na junção dos seus terços médio e medial, ou logo abaixo da clavícula, no seu ponto médio. 5 A punção da pele neste ponto facilita a passagem da agulha sob a clavícula, uma vez que uma punção mais próxima da clavícula cria dificuldades na manobra da agulha sob a clavícula. 3

A veia subclávia está ligada por tecido fibroso à primeira costela e à clavícula, o que estabiliza a sua posição e o seu diâmetro. 5

O paciente deve ser colocado na posição de Trendelenburg para maximizar o enchimento venoso e minimizar o risco de embolia aérea. A posição da cabeça e do pescoço deve ser neutra. 3

Os fatores na escolha entre a canulação da subclávia direita ou esquerda incluem a experiência do operador, mas também 5:

• A canulação da subclávia direita evita o ducto torácico e o ápice pleural direito é mais baixo do que o esquerdo. 5
• A canulação da subclávia esquerda proporciona uma via direta, menos inclinada para a veia cava superior, com menos hipóteses de cateterização incorreta da veia jugular interna. 5

Tal como acontece com as veias jugulares internas, os trajetos profundos das veias subclávias direita e esquerda não são simétricas. O trajeto venoso da veia subclávia esquerda passa pela veia inominada até à veia cava superior numa curva suave. Em contraste, a veia subclávia direita faz uma curva mais acentuada em direção à veia cava superior, quando se junta à veia jugular interna. 3

Comprimento do cateter colocado na veia subclávia

Como em qualquer outro acesso, ao escolher o comprimento ideal do nosso cateter, devemos ter em conta as diferenças que existem em cada paciente e fazer uma medição exata. No entanto, recomenda-se 14 cm para a veia subclávia direita e 17 cm para a veia subclávia esquerda.

Aqui também encontramos fórmulas que nos podem ajudar a calcular o comprimento do nosso cateter 8:

• Subclávia direita (altura/10) – 2 cm
• Subclávia esquerda (altura/10) + 2 cm

Monitorização por ecografia

Independentemente do acesso selecionado, é importante que a canulação seja realizada sob orientação de ecografia, devido aos grandes benefícios que traz.

A realização de um acesso venoso central guiado por ecografia permite-nos:

• Escolha o vaso alvo ideal para um resultado clínico bem-sucedido.
• Efetuar um exame antes da canulação que nos permita determinar as complicações associadas ou a presença do vaso saudável antes da canulação e as suas caraterísticas.
• Aumentar a taxa de sucesso durante a canulação vascular.

Por todas estas razões, atualmente o acesso guiado por ecografia é o padrão de tratamento para o acesso venoso central.

COMO ESCOLHER CORRETAMENTE O COMPRIMENTO DO CVC?

O comprimento do CVC dependerá da veia a ser canulada e da situação clínica do paciente. Não existem medidas exatas que possam ser utilizadas para todos os pacientes devido às diferenças anatómicas que podem ser encontradas de um paciente para outro, no entanto, como vimos, foram realizados estudos dos quais foram extraídas fórmulas para ajudar o profissional a selecionar a medida mais adequada para o seu paciente com base na sua altura.

No entanto, deve notar-se que estas formulações não têm em conta as diferenças prováveis no comprimento de inserção do cateter devido à variação na mesma abordagem lateral, ou seja, abordagens da jugular interna alta versus abordagens da cricoide ou abordagens da subclávia medial versus lateral. 1

Outra técnica útil que nos permite ter em conta as particularidades de cada paciente é medir com base em pontos de referência, o que nos permite escolher o comprimento mais adequado para cada paciente.

No entanto, a medição correta nem sempre é possível. Em emergência, o tempo é limitado e a prioridade é obter um acesso venoso central o mais rapidamente possível. Quando é este o caso, são indicadas algumas medições médias para cada local de inserção. 1

Autor: Campus Vygon

BIBLIOGRAFIA

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3. Bannon, M. P., Heller, S. F., & Rivera, M. (2011). Anatomic considerations for central venous cannulation. Risk management and healthcare policy, 4, 27–39. https://doi.org/10.2147/RMHP.S10383
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5. Ferrada, P. (2020). Cómo hacer la canulación de la vena subclavia infraclavicular. Manual MSD versión para profesionales. https://www.msdmanuals.com/es-es/professional/cuidados-cr%C3%ADticos/c%…
6. Ibeas, J., Roca-Tey, R., Vallespín, J., Quereda, C., Crespo, R., Ochando, A., Cobo, J. L., & Grupo español multidisciplinar del acceso vascular (gemav). (2018). Guía clínica española del acceso vascular para hemodiálisis. Revista Oficial de la Sociedad Española de Enfermería Nefrológica, 21. https://www.revistaseden.org/files/Revistas_263_definitiva101310.pdf
7. Kim WY, Lee CW, Sohn CH, Seo DW, Yoon JC, Koh JW, Kim W, Lim KS, Hong SB, Lim CM, Koh Y. Optimal insertion depth of central venous catheters–is a formula required? A prospective cohort study. Injury. 2012 Jan;43(1):38-41. doi: 10.1016/j.injury.2011.02.007. Epub 2011 Mar 5. PMID: 21377676
8. Czepizak CA, O’Callaghan JM, Venus B. Evaluation of formulas for optimal positioning of central venous catheters. Chest. 1995 Jun;107(6):1662-4. doi: 10.1378/chest.107.6.1662. PMID: 7781364.
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11. Safety Committee of Japanese Society of Anesthesiologists. Practical guide for safe central venous catheterization and management 2017. J Anesth 34, 167–186 (2020). https://doi.org/10.1007/s00540-019-02702-9